Cirugía Endoscópica de la Hipófisis

La Neuroendoscopia permite realizar cirugía mínimamente invasiva en tumores cerebrales.

Los tumores, también llamados neoplasias, que afectan al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) se presentan entre un 15 y 20% de la población en general, teniendo una incidencia máxima a los 45 años y siendo más frecuente en mujeres que en hombres.

La endoscopia cerebral o neuroendoscopia es una técnica mínimamente invasiva que permite un acceso rápido a la cavidad craneal a través de pequeños orificios craneanos, evitando de ésta manera la necesidad de abordajes amplios y retracciones del tejido cerebral. Actualmente, la neuroendoscopia constituye una herramienta de uso diario que puede utilizarse como método primario de abordaje de lesiones, o bien como complemento de cirugías abiertas o guiadas con navegación cerebral.

El papel de la endoscopia en la biopsia y exéresis de lesiones intraventriculares ha ido ganando importancia, siendo las técnicas puramente endoscópicas de elección en numerosos procedimientos intraventiculares en lugar de la cirugía abierta; es particularmente útil en lesiones como la hidrocefalia compleja multisegmentada y los tumores y quistes intraventriculares, en los que representa la primera opción quirúrgica.

Cirugía endoscópica transesfenoidal transnasal

La cirugía endoscópica a través de la nariz (transnasal transesfenoidal) es una técnica mínimamente invasiva que utiliza el endoscopio como fuente de visión y que ha tenido un creciente uso en intervenciones de la hipófisis por ser una técnica de mínima invasión y por la gran calidad de visión que otorgan las lentes, en especial aquellas de alta definición desarrolladas en la última década.

Cirugía Transesfenoidal endoscópica de los tumores de hipófisis

La hipófisis es un apasionante campo en el que trabajamos codo con codo varios especialistas: oftalmólogos, endocrinólogos y neurocirujanos.

Muchas de las lesiones de la hipófisis son de naturaleza tumoral y no queda más remedio que extirparlas mediante una operación quirúrgica. 

Antiguamente se tenía que abrir una ventana en el hueso del cabeza (craneotomía) para poder acceder a la lesión. Hoy día raramente un paciente necesita que se le realice  una  craneotomía para solucionar el problema. La mayoría de las lesiones de la hipófisis se extirpan mediante endoscopia. 

 La cirugía endoscópica a través de la nariz (transnasal transesfenoidal) es una técnica mínimamente invasiva que utiliza el endoscopio como fuente de visión y que ha tenido un creciente uso en intervenciones de la hipófisis por ser una técnica de mínima invasión y por la gran calidad de visión que otorgan las lentes, en especial aquellas de alta definición.

Ventajas

La cirugía con técnicas endoscópicas se aplica ya de forma regular para el tratamiento de lesiones de base del cráneo, en las que el acceso es a través de corredores anatómicos, lo que conlleva reducción de días de hospitalización, y una menor pérdida de sangre, en comparación con la cirugía abierta.

Todo ello conlleva un post operatorio más confortable, menos doloroso y con un menor riesgo de complicaciones, permitiendo una rápida recuperación del paciente y reduciendo notablemente los días de estancia hospitalaria.

Fig 1.-La Hipófisis es una glándula situada dentro de la  cabeza. Emerge a modo de apéndice de la misma base del cerebro, estando alojada  en una cavidad ósea del cráneo llamada Silla Turca por su forma peculiar (Fig  1,2,3,7).

Fig. 2 : Ampliación de la porción central de la figura  anterior. La Silla Turca tiene un aspecto típico de silla de montar a caballo  cuando se la observa desde un lateral. El suelo de la silla forma a la vez, el  techo de una cavidad rellena de aire que se llama seno esfenoidal , del que mas  adelante seguiremos hablando.

Fig 3: Situación de  la Silla Turca vista desde arriba. Para poder verla hay que quitar  sucesivamente la calota, el cerebro y las vías ópticas (en amarillo-rosado).

Fig 4: Dibujo  esquemático de la Hipófisis: (T) Tallo . (A) Adenohipófisis . (N) Neurohipófisis.  (H) Hipotálamo.- En la hipófisis existen dos partes bien diferenciadas. Una  situada por delante, la Adenohipófisis (Fig 4:A), constituida por un tejido  epitelial que fabrica seis hormonas diferentes, y otra situada detrás de esta  llamada Neurohipófisis (Fig4:N), formada por tejido nervioso y unida al cerebro  por una estructura alargada, fina y delicada, llamada Tallo de la Hipófisis (Fig 4:T y Lámina 1).

Fig 5.- RNM de cerebro. El tallo de  la Hipófisis une a la glándula con la parte vecina del cerebro llamada Hipotálamo , situado justo por encima de la silla Turca y que tiene una cavidad  en su interior rellena de un líquido: El líquido cefalorraquídeo , cuyo aspecto  es el del agua y que en la figura aparece en blando.. Esta cavidad la llamamos tercer ventrículo y está justo en  medio del cerebro. El tercer ventrículo se encuentra en comunicación con otras  cavidades situadas  por encima, también dentro del cerebro, llamados ventrículos laterales , por que son dos, cada una dentro de una mitad del  cerebro ( Fig. 6 y 7).

Fig 6 RNM. Corte por la mitad de la cabeza La glándula hipofisaira se encuentra en el interior de la Silla Turca. La neurohipófisis se observa más blanca (hiper- intensa) que la adeno- hipófisis.

Fig 2 Enfoque de la figura anterior en la   mitad del encéfalo.

El Líquido cefalorraquídeo que se produce en los ventrículos  laterales , sale del cerebro pasando por el tercer ventrículo , un flujo que no  puede ser interrumpido sin poner en grave riesgo la vida de la persona, ya que  se acumula en los ventrículos laterales y los agranda (lo llamamos Hidrocefalia ); la presión dentro de la cabeza aumenta y las funciones del  cerebro comprimido empiezan a sufrir. Si la obstrucción a nivel del tercer  ventrículo no se soluciona, el enfermo finalmente muere. La causa de esta  obstrucción puede ser un tumor de la hipófisis que crece hacia arriba.

En el tallo hipofisario van las prolongaciones (axones) de  las células nerviosas (neuronas) que se encuentran en unos núcleos (los núcleos  supraópticos y paraventriculares – que son agrupaciones de neuronas con  funciones especiales -) de la región cerebral vecina hipotalámica. Estos  axones, parecidos a tubos, transportan dos hormonas ( hormona antidiurética oxitocina ), que fabricadas por esas neuronas hipotalámicas independientes, las  llevan a la neurohipófisis para almacenarlas allí, a fin de que puedan ser  descargadas hacia la sangre cuando se necesiten, como más adelante veremos. Las  neuronas y sus axones son tan pequeños que no son visibles a simple vista y  menos en las pruebas de imagen como el TAC o la Resonancia Magnética. Hace  falta verlos con microscopios especiales en el laboratorio.

Por el tallo hipofisario también van unos peculiares vasos  sanguíneos, los vasos Porta , de naturaleza venosa, que recogen otras hormonas  fabricadas por el hipotálamo para llevarlas a la adenohipófisis. Es  precisamente a través de estas hormonas intermediarias, con función estimulante  unas e inhibitoria otras, por las que el hipotálamo regula la fabricación y descarga  hacia la sangre de las hormonas que produce la adenohipófisis y que después  estudiaremos con detalle.

Las estructuras que rodean a la hipófisis tienen una  importante trascendencia clínica y quirúrgica: Limitándola por el lado derecho  e izquierdo, se encuentran los Senos Cavernosos (Fig 6 y 7), que son unas  formaciones venosas que recogen bastante cantidad de sangre de las estructuras  de la base del cráneo y del cerebro, así como la sangre cargada de hormonas que  proviene de la hipófisis.

Fig 6: Corte transversal a nivel de la hipófisis (H). En  azul los senos cavernosos derecho e izquierdo. AC: Arterias carótidas internas.  En amarillo las secciones de los nervios que mueven los ojos y recogen  sensibilidad de la cara.

Dentro de los Senos Cavernosos se encuentra la arteria  carótida interna (Fig. 6 y 7), que es uno de los vasos fundamentales para la  circulación sanguínea cerebral, así como nervios importantes para los  movimientos de los ojos o para la sensibilidad de la cara. Acoplados a la pared  de la arteria carótida van unos pequeños nervios cuyo destino es el músculo  elevador del párpado y la pupila del ojo. En el primero contribuyen a la  apertura del párpado y en la segunda a abrirla o dilatarla.

Fig 7: Silla Turca  vista desde atrás y arriba, con las estructuras que la rodean, de las que solo  están representadas los partes de las mismas que tienen relación con la  hipófisis. En rojo : Arterias carótidas. Dentro de la silla se encuentra la  hipófisis. La tapa el Diafragma con su orificio para que pase el tallo hipofisario  en dirección al Hipotálamo. Por encima del Diafragma de la silla turca, emergen  desde las órbitas las vías ópticas en amarillo . A los lados caminan los nervios  que mueven los ojos y recogen sensibilidad de la cara (también en amarillo ). En azul , los senos cavernosos.

Por encima de la hipófisis se encuentra una estructura  fibrosa que la tapa, llamada Diafragma (Fig 7) de la silla turca. El Diafragma  tiene un pequeño agujero para que pueda pasar el Tallo de la Hipófisis.

Las vías ópicas (Fig 2,3,y 7) transportan  información visual desde los ojos hacia la parte posterior del cerebro. Los  nervios ópticos procedentes de las órbitas y que forman parte de esas vías  ópticas, se cruzan en parte justo por encima de la Hipófisis, formando el  llamado Quiasma Óptico (Fig 7 en amarillo).

Por encima de las vías ópticas se encuentra el Hipotálamo ,  al que ya hemos hecho referencia antes, del que emerge el tallo de la  hipófisis . El Hipotálamo tiene funciones fundamentales para la vida, tanto  endocrinas, ya comentadas, como vegetativas (hambre, sed, tensión arterial,  pulso cardiaco, respiración, etc.).

Por debajo de la hipófisis se encuentra una cavidad ósea, el seno esfenoidal (Fig. 2 y 6), del que solo está separada por el delgado  suelo óseo de la propia silla turca. Esta cavidad se encuentra rellena de aire  y en comunicación con las fosas nasales o cavidades de la nariz . Son  estructuras profundas y estrechas, pero que sin embargo constituyen un excelente  camino para alcanzar y operar la hipófisis a través de ellas, utilizando un  microscopio quirúrgico o, como hace la Dra. Barceló, un endoscopio.