Hernia de disco

¿Tiene una hernia de disco intervertebral? Aquí le doy algunos conceptos que pueden ayudarle a comprender mejor su problema.

La columna vertebral sirve para mantener el cuerpo, proteger a la médula espinal y a los nervios que emergen de ella.

Figura 1. RNM de una paciente con tres discos degenerados (aparecen más oscuros) y una hernia de disco en L4-5 que protruye hacia el interior del canal vertebral (flecha roja).

 

¿Que es el disco intervertebral?

Es una especie de almohadilla o cojinete, más blanda que el hueso y que se interpone entre las distintas vértebras (Fig. 2-4). Su función es permitir cierto movimiento entre ellas y tienen algo de elasticidad para evitar roturas y amortiguar con suavidad los movimientos vertebrales que permiten las pequeñas articulaciones con las que las vértebras se relacionan por su parte trasera, a través de unas carillas aticulares (Fig. 2).

Figura 2

Vértebras de la columna con sus discos interpuestos entre cada dos vértebras consecutiva. Cuando uno de estos discos protruye en exceso hacia el canal vertebral, se dice que existe una hernia de disco.

Figura 3

Las vértebras están articuladas por la parte de atrás a través de las carillas articulares o facetas. Por delante el disco intervertebral se interpone entre el hueso de los cuerpos vertebrales colindantes, para suavizar los movimientos. Las raíces nerviosas salen por los agujeros de conjunción que existen en las partes laterales de las vértebras. Estas raíces nerviosas son las que resultan comprimidas cuando existe una hernia de disco.

Figura 4

sección de la columna vertebral a nivel de un disco degenerado con hernia hacia el interior del canal vertebral. Obsérvese como la hernia de disco está comprimiendo la raíz nerviosa que sale de la columna.

Figura 5

El disco intervertebral se deforma con las cargas que le realizan los cuerpos vertebrales colindantes en concordancia con los movimientos de la columna y puede dar lugar a una hernia de disco. El núcleo pulposo (NP) se desplaza igualmente para acomodar con homogeneidad los movimientos.

El disco intervertebral tiene una porción central gelatinosa, susceptible de desplazarse para amortiguar las cargas que provocan los cuerpos vertebrales cuando la columna realiza movimientos de flexión, extensión o rotación (Fig. 5). 

Esta porción central se denomina núcleo pulposo y está rodeada por tejido fibroso más consistente que la rodea y contiene sus desplazamientos: es el llamado anillo fibroso (Fig. 4).

Cuando el tejido discal invade el canal vertebral lumbar, es decir, cuando existe una hernia de disco , las raíces nerviosas que existen dentro de la columna pueden resultar comprimidas (Fig. 3), provocando dolor en la pierna (ciática -se denomina lumbociática cuando duele a la vez la región lumbar y la pierna-) y alteraciones sensitivas o de la potencia muscular, dependiendo de la raíz nerviosa comprometida. A nivel cervical o dorsal puede afectar también a la médula espinal.

Las hernias de disco son más frecuentes en la columna  lumbar, sobre todo en la parte baja, entre le 4ª y la 5ª vértebra y entre la 5ª  y el sacro, que son los segmentos vertebrales que soportan más peso del cuerpo.

Cuando el disco intervertebral degenera, sufre un proceso de deshidratación, pierde turgencia y grosor. Este proceso suele empezar hacia los 20 años. En el  anillo fibroso aparecen grietas por las que puede escapar el núcleo pulposo hacia el interior del canal vertebral, dando origen a la hernia discal, lo que se favorece por los factores que vimos en el capítulo de introducción al dolor de espalda .

El disco puede abarcar un rango de anomalías causadas por su degeneración: desde la simple protrusión asimétrica o simétrica hacia el interior del canal vertebral, hasta la rotura total del anillo fibroso que deja escapar ( extrusión ) al núcleo pulposo, pudiendo incluso emigrar hacia arriba o hacia abajo por el interior del canal ( secuestro discal ).

Un canal vertebral estrecho – estenosis – hace menos tolerable la presencia de una hernia discal, pudiendo causar síntomas aún siendo la hernia muy pequeña.

Por otra parte, se ha encontrado protrusiones discales en las RNM de más de la mitad de las personas adultas asintomáticas que, por supuesto no necesitan ser operadas. Es necesario una fuerte correlación entre la clínica y la RNM para valorar una hernia de disco que está causando problemas.

Cuando parte del disco presiona un nervio, da lugar a dolor en la espalda que suele irradiar hacia una pierna, raramente hacia las dos piernas (nalga, cara posterior o postero-lateral del muslo y pantorrilla. En ocasiones incluso el pie. La localización del dolor depende del disco que está  afecto.

La intensidad del dolor depende de la presión que está recibiendo el  nervio, de la irritación química y reacción inflamatoria que le pueda provocar el núcleo pulposo extruido.

En ocasiones las piernas o el pie pueden  sentirse como adormecidas o acorchadas.

El dolor de una hernia de disco suele empeorar cuando uno  lleva a cabo una actividad física y mejora si está en reposo. La tos, la  inclinación hacia delante, la conducción de un coche o el mero hecho de estar  sentado pueden empeorar el dolor. Esto se debe a que en esas posturas aumenta  la presión sobre el nervio.

Las personas con dolor debido a una hernia discal, con  frecuencia, cambian de posición hasta conseguir aquella postura en que se  sienten más confortables. A veces, si se apoyan las manos, mientras uno esta  sentado, se nota alivio de¡ dolor. El hecho de torcer el cuerpo hacia un lado  es una muestra de que, inconscientemente, se trata de mantener la postura menos  dolorosa.

Entre los procesos benignos más frecuentes que pueden dar lugar a dolor de espalda irradiado hacia una pierna, se encuentran lesiones que afectan a los músculos o a sus bursas serosas (especie de almohadillas que impiden que los músculos o sus tendones rocen entre ellos o con el hueso). Ejemplos de estos problemas son los síndromes miofasciales de la cintura pélvica ( Síndrome del piramidal , del músculo cuadrado lumbar o del músculo  psoas), el síndrome de las facetas articulares o  la bursitis trocantérica.

El dolor irradiado hacia la pierna que pueden producir estos síndromes, no tiene las características de un dolor radicular, es decir, las de un dolor de una raiz nerviosa.  Dado que, como ya hemos dicho,  a partir de una cierta edad los cambios degenerativos de la columna vertebral, incluidos las protrusiones discales, son  frecuentes y generalmente asintomáticos, es esencial no confundir el dolor de la pierna con el causado por una protrusión discal lumbar que, en realidad, no está produciendo síntomas.

Como no existen pruebas específicas para el diagnóstico de estos síndromes musculares, es necesario llegar a ellos por exclusión de la patología vertebral y a través de  una meticulosa exploración clínica. El peligro es confundir el dolor de la pierna con el causado por un resalte discal asintomático y, por tanto, realizar una discectomía innecesaria y que no hará desaparecer el dolor al paciente.

Su  médico le hará una serie de preguntas y le someterá a una exploración clínica.  Probablemente, puede solicitar algunas pruebas, tales como unas radiografías  simples de columna.

Su médico le puede recomendar alguna medicación para el  dolor. Esto le permitirá desarrollar una actividad leve después de tomar la  medicina dos o tres días. Desarrollar cierta actividad le ayudará a que la  mejoría sea más rápida. Si el dolor es muy intenso, su médico le recomendará  que descanse en cama por uno o dos días. Si el dolor no mejora con medicinas,  su médico le puede recomendar que se haga alguna infiltración. Esto puede  calmar su dolor, aunque a veces son necesarias más de una inyección. La  manipulación de la columna lumbar puede asimismo aliviar ¡as molestias.

Su finalidad es  fortalecer los músculos que rodean la columna, de tal suerte que tanto los  músculos de la espalda como los del abdomen se hagan más fuertes. Esto  permitirá que disminuya la presión sobre el disco y éste le molestará menos.  Existen tablas con ejercicios, que puede solicitar a un Fisioterapeuta o pedir  en cualquier hospital. Lo más adecuado es que un especialista en fisioterapia adapte a sus necesidades los ejercicios más apropiados para su circunstancia particular.

Una buena postura, tal  como estar de pie o sentarse recto, puede ayudar a la espalda. Hay que procurar  flexionar las caderas y las rodillas (Fig. 6) cuando se tenga que levantar un objeto,  manteniendo la espalda derecha. Debe procurar mantener dicho objeto lo más  pegado al pecho cuando haya que transportarlo y no hacerlo con el tronco  inclinado hacia delante.

Figura 6: Hay que prestar mucha atención a la higiene postural, en especial cuando se van a cargar pesos.

Si tiene que estar durante bastante tiempo de pie, ponga uno  de los pies sobre una pequeña caja o una banqueta (Fig. 8). Si ha de estar sentado  durante mucho tiempo, conviene que los pies estén sobre una banqueta de tal  forma que las rodillas se encuentren un poco más altas que las caderas (Fig. 7). No  conviene utilizar zapatos con tacones altos. Debe dormir boca arriba o de lado.

Figura 7 : posición sentada correcta

Figura 8: postura recomendable para estar mucho tiempo de pies.

Figura 9: posición correcta e incorrecta para estar acostado de lado.

Muchas. La radiculopatía lumbar (lumbo-ciática) es casi siempre un proceso benigno y los casos moderados responden bien al tratamiento no quirúrgico, aún así la cirugía tiene un mejor resultado a corto plazo en pacientes seleccionados. La  mayoría de las personas que tienen dolor lumbar o en una pierna por una hernia  de disco, mejoran en unas 4 semanas. A veces el proceso dura algo más.

Si  después de mes y medio, aproximadamente, los síntomas siguen igual o se ha  producido algún empeoramiento, debe consultar con su médico. En estas  circunstancias, puede contemplarse la cirugía para mejorar el dolor y no conviene demorar la cirugía más de dos meses desde el comienzo del cuadro, porque los resultados son peores.

En raras ocasiones se produce la irrupción masiva de una hernia discal hacia el interior del canal vertebral, a veces coincidiendo con una estrechez del mismo. En esta situación puede comprimirse varias  las raíces nerviosas, originándose un cuadro más grave que denominamos «Síndrome de la cola de caballo», con afectación de ambas piernas, alteración de los esfínteres urinario y/o anal y falta de sensibilidad en la región genito-anal. Es una circunstancia en la que conviene realizar la descompresión quirúrgica cuanto antes y nunca más allá de las 48 horas.

Por tanto, si además del dolor, nota disminución clara de fuerza en el  pie, si tiene dificultad para retener la orina, si ha perdido peso o si el  dolor es más intenso durante la noche, debe comunicárselo a su médico, sin  necesidad de esperar las 4 o 6 semanas de que hablábamos antes. Estos podrían  ser síntomas o signos de un problema más serio.

Cuando se  trata de una discectomía , que así se denomina la operación, se hace una  incisión de unos 4-5 cms. sobre el sitio donde se ha localizado la hernia de  disco, bajo anestesia general. (Se puede hacer con anestesia epidural, con un  pinchazo en la columna, pero no tiene ninguna ventaja sobre la anestesia  general, salvo algún caso especial). Se abre una ventana en un ligamento que  une las vértebras y se extraen los fragmentos de¡ disco que comprimen la raíz  de¡ nervio ciático. La raíz se protege con pequeños instrumentos para que no se  dañe.

Actualmente y  solo en algunos centros a nivel mundial, se realiza la discectomía con técnica de endoscopia , que es menos invasiva aún que la técnica microquirúrgica. El jugador del Real Madrid, Higuain, fue llevado a  Chicago (EEUU) para operarlo de su hernia discal lumbar con esta técnica y, actualmente, sigue activo en la alta competición. En la comunidad murciana, este tipo de técnica quirúrgica solo la realiza la Dra. Rodríguez Barceló en el Hospital Quirón Murcia .

Nosotros indicamos la cirugía siempre que exista una fuerte correlación entre las manifestaciones clínicas y la RNM, cuando el dolor es especialmente intenso y no se inicia una mejoría en las primeras semanas de tratamiento con medicinas y otras medidas conservadoras.

La decisión de la cirugía es el resultado de la evaluación de sus beneficios en contraposición con los posibles riesgos.

La intervención de  una hernia de disco lumbar, cuando la indicación es correcta, conduce a unos  resultados muy favorables para el paciente.

El periodo de hospitalización suele ser corto, en torno a  los 4-5 días de media, siendo de solo unas horas con la técnica de discectomía endoscópica, pudiendo el paciente que es operado con ella, andar  inmediatamente después de la operación.

El riesgo de complicaciones graves en las hernias de disco  lumbar no supera el 1%. Es decir, muy bajo. Sin embargo, nunca le podrán ofrecer una garantía  absoluta.

Las complicaciones, aunque son  infrecuentes, pueden ser importantes: lesión de las raíces nerviosas,  inflamación  o infección del disco (discitis), y salida de líquido cefalorraquídeo. Estas  dos últimas tienen buena solución; la lesión de la raíz, aunque rara, lleva  consigo una persistencia del dolor o una disminución de fuerza en el pie.

Si  reaparece el dolor después de una operación puede deberse a que se ha  desprendido un nuevo fragmento del disco (5-11%), o a que se han formado adherencias -fibrosis postquirúrgica- (tema controvertido en la actualidad) o  que hay otra hernia en un disco vecino, como causas más habituales.

En ocasiones la ciática reaparece después de iniciar el paciente rehabilitación con largos paseos diarios y en algunos casos encontramos signos positivos de lesión del músculo piramidal , que debe de ser tratado de forma independiente.

Debe tenerse  en cuenta que, cuando se hacen radiografías de columna lumbar, se pueden observar  signos de desgaste en los discos y en ¡as vértebras que los limitan. Suelen  aparecer en algunas personas a partir de los 30 años y a medida que avanza la  edad aumenta su frecuencia. Estos signos de desgaste, caracterizados porque el  disco sobresale un poco del borde de la vértebra, no tienen importancia, aunque  se diagnostiquen de artrosis. En muchos casos, cuando hablamos de  «artrosis de columna», no damos diagnósticos de algo anormal; más  bien, debemos entender que el tiempo no pasa el balde. Es más fácil valorar  estas pruebas, si el médico conoce su historial clínico.

Si le han hecho un escáner o una resonancia de columna,  debido al dolor en la pierna, y en el informe lee que tiene varias hernias  discales, no debe alarmarse, Debe tener en cuenta lo dicho en el párrafo  anterior. Por lo general, sólo un disco es el responsable de los síntomas y,  repetimos, esto no significa que haya que operar ninguno de ellos, porque la  curación puede ser espontánea.

Hernias de disco en la columna cervical

Los discos pueden presentar también hernias en la región cervical . En estos casos suele manifestarse por dolor en el hombro, que se corre por uno de los brazos hasta la mano. La afectación del cordón medular a nivel cervical, puede causar torpeza y debilidad tanto en extremidades superiores como en inferiores, siendo los niveles más comúnmente afectados C5-6 y C6-7. La compresión de la médula por un estenosis cervical, es un proceso que suele ser más lento y se nota porque la marcha es más torpe, debido a que las piernas se notan rígidas. Su médico encontrará signos específicos de compresión de la médula, en la exploración.

Las mismas palabras se pueden aplicar al pronóstico, ya que tanto el dolor producido por una hernia lumbar, con dolor en la pierna, o una hernia cervical, con dolor en el brazo, pueden desaparecer sin necesidad de cirugía, de forma espontánea.

En caso de necesidad de cirugía, se valorará si su caso es subsidiario de un abordaje vía anterior para la escisión del disco y la descompresión del canal cervical para liberar la médula espinal, en los casos que exista una compresión de las misma (microdiscectomía y artrodesis cervical anterior). O si requiere una una descompresión vía posterior, donde realizaremos una laminoplastia (consiste en ampliar el canal vertebral al modificar el arco posterior mediante una bisagra en la lámina), en los casos de una estenosis de canal.

Hernias de disco dorsales

Apenas representa el 1% de las hernias de discales. Esta rareza se debe a que los discos de la región dorsal se mueven poco. Las costillas y el esternón forman una caja con la columna, a diferencia de lo que sucede en el cuello y en la región lumbar.

Con frecuencia en la RNM se encuentran hernias totalmente asintomáticas, igual que sucede con hernias cervicales y lumbares. Sólo está justificado operarlas cuando dan lugar a una compresión medular o un dolor radicular que no cede bajo tratamiento conservador.

La Dra. Rodríguez Barceló opera este tipo de hernias utilizando la cirugía endoscópica vía postero-lateral transpedicular. En otros casos se requiere la colocación de una caja intersomática (dispositivo que reemplaza al disco y sirve de sustrato para que se genere la fusión) y la cirugía se realiza a través de un sistema de exoscopia vía lateral. La óptica VITOM permite realizar accesos a la columna torácica con pequeños abordajes retropleurales, evitando las secuelas propias de una gran toracotomía