Acromegalia

Para comprender bien este tema   y adquirir una idea mas global del problema,  se recomienda leer antes el capítulo de «Adenomas».

Síntomas de la Acromegalia

En la Acromegalia se produce un excesivo crecimiento de los  tejidos blandos del cuerpo (Fig. AC1-9), cambios en los huesos y alteraciones bioquímicas.  Las cavidades aéreas que existen en el interior de los huesos del cráneo,  alrededor de la nariz (Senos paranasales), están muy agrandadas induciendo una  frente abultada. Los rasgos faciales son gruesos y las mandíbulas protruyen  hacia delante, separándose los dientes y provocando problemas para ocluir la  boca. Las manos y los pies se ensanchan, obligando al enfermo a cambiar el  numero que habitualmente usaba para zapatos, guantes y anillos.  Existe un aumento de la sudación y la piel se torna muy grasa. En los pliegues  cutáneos, especialmente en las axilas, la piel se torna oscura (Acantosis  nigricans). Aparece un exceso de vello corporal (Hipertricosis) y las vísceras  se agrandan. La lengua muy gruesa provoca dificultades para la respiración  durante el sueño (Apnea del sueño). Las vértebras se ensanchan y aparecen  cambios degenerativos. El canal que existe dentro de la columna vertebral se  estrecha ( Estenosis del canal vertebral ) debido al engrosamiento de las  pequeñas articulaciones y ligamentos de las vértebras; esto provoca síntomas de  compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas que existen en ese  canal, pudiendo aparecer entonces falta de fuerza y dolores intermitentes en  las piernas al andar.

Los dolores de espalda son frecuentes. La degeneración de  algunas articulaciones de los miembros es frecuente y provocan también dolores  en ellas (Osteoartritis). Con frecuencia estos pacientes padecen de  adormecimientos episódicos y dolores, sobre todo nocturnos, en las manos que  los despiertan; se deben a la compresión de un nervio en su camino hacia la  mano, cuando pasa por el túnel rígido, óseo-ligamentoso, de la muñeca: El  crecimiento de los tejidos dentro del canal disminuye el espacio disponible y  basta un pequeño estancamiento de la sangre venosa durante el sueño para  provocar la compresión del nervio ( Síndrome del Túnel Carpiano ).

Existe  debilidad muscular y estos pacientes suelen padecer dep
ósitos de grasa en las  arterias (Tubos que transportan sangre oxigenada en los pulmones hacia los  tejidos), que pierden su elasticidad y provocan en estos enfermos una alta  incidencia de Arteriosclerosis e Hipertensión Arterial (20%). El corazón es  también grande y rinde en su trabajo por debajo de lo normal (60%). Con  frecuencia padecen de Diabetes . La movilidad del aparato digestivo y de la  vesícula biliar está disminuida.

Fig. Ac1,2,3,4: Rasgos acromegálicos.

Fig. Ac5 y 6: Efectos de la enfermedad sobre el mismo  paciente (fotografías de cuando eran más jóvenes).

Fig. Ac6 y 7: Mano y piés acromegálicos

Fig. Ac8 y 9: Acantosis Nigricans y Acrocordomas en el  cuello

Es importante el diagnóstico precoz de estos enfermos antes  de que la hormona produzca daños irreversibles en el cuerpo ya que, en  conjunto, su expectativa de vida está reducida debido a fallos en su corazón,  en los vasos sanguíneos de su cerebro y alteraciones respiratorias. De hecho,  antes de que pudiéramos tratar satisfactoriamente a estos pacientes, la mitad  de ellos morían antes de los cincuenta años y casi todos antes de los sesenta.

El problema es que las personas acromegálicas no se dan  cuenta de su enfermedad debido a que lo más llamativo de ella, que son el  cambio de los rasgos de la cara y otras partes de su cuerpo, suelen atribuirlo  a variaciones lógicas de la edad. De hecho, cuando acuden al médico suele ser  8-10 años después del comienzo de los síntomas, lo que permite que el tumor  haya crecido demasiado (macroadenoma) y sea más complicado su tratamiento.

Estos adenomas afectan por igual a mujeres y a hombres,  generalmente en la década de los cincuenta años, por lo que los cuadros de  Gigantismo son muy poco frecuentes.

La presencia de Acrocordomas en las axilas, pecho o cuello  de estos pacientes (Fig. Ac9) es indicativa de probables Pólipos en el intestino  grueso, que deben de ser extirpados para prevenir su transformación en cáncer.

Aproximadamente un 5% de estos enfermos presentan otro  adenoma en la glándula Paratiroides o en el Páncreas; entonces hablamos de un Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple (al que llamamos de manera abreviada  MEN1).

En muy raras ocasiones, la Acromegalia se presenta en el  contexto de una alteración genética hereditaria a la que denominamos  » Complejo de Carney «, en la que pueden existir tumores en la piel,  corazón y mamas (Myxomas), tumores de los testículos (células de Sertoli),  tumores en los nervios (schwanomas melanociticos), tumores de la glándula  suprarrenal productores de Cortisol (Síndrome de Cushing) y lesiones  pigmentadas de la piel y mucosas.

En muy raras ocasiones también, la responsabilidad del  cuadro acromegálico no es un adenoma hipofisario, sino que la glándula está  respondiendo a un bombardeo constante con la Hormona estimulante de la  fabricación de HG (HGRH) desde otro tumor localizado en el Hipotálamo (ver  «funciones y regulación de la Somatotropina» del capítulo  «Adenohipófisis»), dentro del Tórax (Tumor Carcinoide del  Mediastino), o del Páncreas. En estos casos no existe un adenoma en la  Hipófisis, sino que esta está agrandada merced al desarrollo condicionado por  su mayor actividad.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento hoy día es conseguir unos  niveles de Hormona de Crecimiento en sangre por debajo de 0,4 ng/ml y una IgF1  normal según el sexo y la edad del paciente. Si no es así, la HG tras el  frenado con glucosa debe de caer por debajo de 1 ng/ml. Estos criterios, como  se ha dicho antes, están evolucionando y la tendencia es a hacerlos mas  estrictos. En ocasiones existen discrepancias entre las datos del frenado de HG  con glucosa y las cifras de IgF1, lo que requiere un seguimiento y re-evaluaciones  periódicas.

Cuando se consigue el control hormonal, todas las  manifestaciones clínicas mejoran, incluido los daños articulares, el  rendimiento del corazón y la Diabetes.

La mayor parte de estas intervenciones se realiza por la vía  transesfenoidal (ver capitulo general de «Adenomas»).

Los resultados dependen del tamaño del adenoma y del grado  de invasión que tengan las estructuras vecinas, en especial los Senos  Cavernosos. En general los microadenomas se curan en un 65-100% de los casos  según las series. Los macroadenomas que no invaden el Seno Cavernoso de un 55 a  80%. Con los adenomas invasivos, no se consigue nunca la curación, pero si una  disminución drástica del volumen tumoral y un descenso de los niveles de Hormona  de Crecimiento en la sangre, lo que facilita los tratamientos complementarios.

El daño quirúrgico al resto de las hormonas hipofisarias es  muy bajo, habiéndose publicado hasta un 95% de casos operados sin daño a las  mismas. Cuando la HG del día siguiente a la operación, estando el enfermo sin  cobertura con esteroides, es menor de 2 ng/ml es muy probable que la enfermedad esté curada.  La Somatomedina (IgF1)  puede tardar varios meses en normalizarse. Después es muy fiable para valorar  la actividad de la hormona del crecimiento.

La ventaja del tratamiento quirúrgico es que si el adenoma  se puede quitar por entero y el resto de las hormonas funcionan bien, el  enfermo queda curado en el mismo acto quirúrgico, sin necesidad de tomar ningún  tratamiento de forma crónica. En caso de extirpación incompleta, el tamaño del  tumor es reducido también de inmediato, los niveles de Hormona de Crecimiento  descienden y se hacen más sencillos de controlar con otros métodos adicionales.

2A.- Sustancias análogas a la Somatostatina .- Recordemos que  la Somatostanina es la hormona hipotalámica que inhibe la producción de la  Hormona del Crecimiento por la Hipófisis (ver «Somatotropina» en el  capítulo de «Adenohipófisis»). Estas sustancias controlan por  completo la actividad de la Hormona de Crecimiento de un 27 a un 57% según los  datos que se han publicado y reduce el tamaño del tumor de un 5 al 37% de los  pacientes, aunque este no suele disminuir por debajo del 50% del tamaño  original.

La dosis tiene que ser ajustada de manera individual, según  la respuesta y necesidades de cada paciente. Pueden producir efectos secundarios  como pérdida del apetito, náuseas, vómitos, molestias o dolor intestinales,  diarreas, heces grasas o caída del pelo, en general son leves y bien toleradas  aunque, en ocasiones, pueden ser motivo de abandono o suspensión del  tratamiento. También provocan un retardo de la movilidad del tubo digestivo y de  la vesícula biliar en todos los enfermos tratados y cálculos biliares hasta en  un 39% de ellos, por lo que hay hacer una ecografía biliar antes de iniciar el  tratamiento y  un seguimiento semestral de este problema.

El control de la enfermedad con estos fármacos es paulatino,  alcanzándose los mejores resultados a los seis meses o un año de tratamiento,  aunque puede ser que algunos parámetros clínicos sigan mejorando en mas tiempo.

Dejando a un lado los efectos secundarios, el inconveniente  de este tratamiento es la combinación de su alto coste económico y su  cronicidad, ya que cuando se abandona la enfermedad vuelve.

Se administra en inyecciones subcutáneas cada 8 horas, lo  que no es una molestia banal para el enfermo. La dosis promedio que necesitan  los pacientes cuando no han recibido ninguna modalidad de tratamiento previo,  es de 0,7 mg/día.

Apareció en el mercado mas tarde. Se administra como  inyección intramuscular cada 7, 10 o 14 días, según necesidades del paciente,  lo que ya representa un gran cambio es su calidad de vida. La dosis promedio es  de 30 mg cada 10 días.  Los resultados con esta droga son similares a los del  Octeotride al cabo de seis meses de tratamiento, pero con menos efectos  secundarios, incluida la litiasis biliar. Sin embargo existe evidencia de que a  corto plazo la reducción de los niveles de HG (Hormona de crecimiento) y IgF1  (Somatomedina) es menor que los que consigue el Octeotride

Tiene un efecto prolongado que permite su administración  cada cuatro semanas por vía intramuscular. La dosis necesaria para cada paciente  puede variar de 20 a 30 mg.  Los resultados con esta modalidad de Octeotride son similares al de  acción corta, pero indudablemente mucho más cómodo para el enfermo.

Han dado resultados favorables en una pequeña proporción de  Acromegalias. Con la Cabergolina se han tenido mejores resultados,  consiguiéndose la normalización de la IgF1 en un 35% de los pacientes y, en el  grupo de adenomas mixtos (que producen tanto Hormona de Crecimiento como  Prolactina), se ha publicado que este control aumenta al 50%. También reduce el  tamaño tumoral en el 62% de los pacientes, aunque solo de manera sustancial (reducción  a la mitad de su tamaño original) en el 23,8% de los tumores mixtos.

A veces, cuando los análogos de la Somatostatina no  consiguen la completa remisión hormonal de la enfermedad, pueden conseguirse  rescatar algunos enfermos añadiendo estos dopaminérgicos al tratamiento, en  especial si son tumores que producen también Prolactina.

Es un medicamento obtenido mediante ingeniería  genética, que bloquea los sitios donde la Hormona de Crecimiento se acopla para  ejercer sus funciones. Cuando se administra a dosis de 20 mg subcutáneos al  día, la Somatomedia o IgF1 se normaliza en el 90% de los pacientes. Ya que es  un medicamento que no actúa sobre el tumor directamente, hay que observar de  forma periódica el tamaño del mismo, debido a que se ha comprobado que puede  crecer en una pequeña proporción de pacientes.

Es un tratamiento indicado cuando la enfermedad no se  controla bien con las otras modalidades de tratamiento o cuando el paciente no  tolera sus efectos secundarios.

No ha demostrado ser  efectivo de manera uniforme y tarda mucho tiempo (años) en alcanzar su máximo  efecto sobre el control hormonal, que con frecuencia es incompleto. Además como  ya describimos en el capítulo general de los » Adenomas «, tiene  efectos indeseables y puede presentar complicaciones.

Las limitaciones de esta modalidad de tratamiento las expuse  en el capítulo general de » Adenomas «.

Los resultados son más precoces que con la radioterapia convencional,  con menos efectos indeseables y más tardíos que con la cirugía. En general, se  han publicado normalización hormonal un año después del tratamiento en un 58%  de los casos.

Está indicada en los pacientes operados que no se controlan  con la medicación o en los casos de nódulo tumorales residuales situados en el  seno cavernoso.

Manejo a los pacientes

Existe consenso generalizado en que el mejor tratamiento  inicial es el quirúrgico . Los resultados del mismo se consiguen de manera  inmediata, bien sea la curación o la reducción drástica del tamaño tumoral y de  los niveles de Hormona de Crecimiento y Somatomedina en la sangre del paciente,  con la consiguiente mejoría clínica. En este último caso, el control del  adenoma con otros medios terapéuticos es más fácil y más económico. En un  estudio realizado en cincuenta y nueve acromegálicos se ha visto que los que no  habían sido operados previamente, necesitaban 145 microgramos de Octeotride por  día mas que los sometidos a intervención quirúrgica previa. Esto representa  efectos secundarios menores y mucho menos coste económico para el paciente.

No se ha demostrado que el tratamiento con análogos de la  Somatostatina antes de la operación quirúrgica, mejore los resultados de la  cirugía en cuanto a la enfermedad acromegálica, pero existen indicios de que es así. En cualquiera de los casos, en los pacientes  con cuadros graves de deterioro cardiaco, síndrome de apnea del sueño,  hipertensión arterial y de diabetes, es aconsejable un tratamiento  prequirúrgico con Octeotride durante tres o seis meses, con el objetivo de  mejorar estos parámetros y disminuir las posibilidades de complicaciones  postoperatorias relacionadas con ellos. Con esta finalidad, es mejor utilizar  Octeotride que Lanreótida, ya que sus resultados son más rápidos de conseguir a  corto plazo.

Si después de la intervención los niveles hormonales no se  han normalizado por completo, es el momento adecuado para iniciar un  tratamiento con análogos de la Somatostatina.

Si después de seis meses de tratamiento médico, aún no se  han conseguido normalizar los parámetros hormonales de la enfermedad, puede  añadirse al tratamiento Cabergolina (ver «tratamiento farmacológico del  capítulo «Prolactinoma»), es especial si el adenoma es también  productor de Prolactina manera concomitante, ya que tienden a responder a este  tratamiento con mayor eficacia.

Nosotros  reservamos la radiocirugía para el caso  de que tras la intervención quirúrgica quede un nódulo tumoral en el interior  de un seno cavernoso. En el intervalo de espera para que esta alcance su máximo  beneficio terapéutico, administramos un análogo de la Somatostatina.

El tratamiento inicial con los medicamentos descritos lo  reservamos para el caso en que el enfermo no quiera operarse o si las  condiciones generales del mismo desaconsejan la intervención quirúrgica. Si a  los tres meses de tratamiento no se ha conseguido una reducción significativa  de los parámetros hormonales, debe de abandonarse el tratamiento. La  alternativa es la radiocirugía esterotáctica.