Silla Turca Vacía

Cuando en las imágenes de TAC o RNM aparece la silla turca  (ver capítulo de «Anatomía») rellena del líquido que de manera normal  tenemos en el interior de la cabeza (Líquido Cefalorraquídeo), decimos que  existe una silla turca vacía (lámina 5).

Fig1 : RNM. Corte por la mitad  de la cabeza. Ampliación de la región de la Silla Turca.

Fig 2: Detalle de la ampliación anterior: Encima de la silla  se ve la sección del Quiasma Óptico (flecha amarilla). La flecha roja señala el  Tallo de la Hipófisis acodado sobre la pared posterior de la Silla. El fondo de  la Silla está almohadillado por la Hipófisis aplastada (flecha verde).

Fig 3: RNM en la secuencia en la que el Líquido  Cefalorraquídeo aparece blanco. Corte transversal de la cabeza del mismo  paciente que las figuras anteriores. La Silla Turca se ve rellena de líquido y,  en su fondo, la Hipófisis aplastada (flecha roja). El punto amarillo señala la  sección del Quiasma Óptico.

En la mayoría de las personas la silla turca está ocupada  por la glándula hipofisaria y, por lo tanto, el líquido no puede entrar dentro  de ella. No es raro que si un enfermo ha padecido un tumor de hipófisis que ha  agrandado la silla turca y ha recibido tratamiento con el resultado de la  desaparición del tumor, es lógico que la silla turca aparezca mas o menos vacía  y el líquido cefalorraquídeo rellene el espacio que antes ocupaba el tumor. A  esto le llamamos Silla Turca Vacía Secundaria y es normal.

Pero a veces, nos encontramos con personas que nunca han  padecido de un tumor ni ninguna otra enfermedad hipofisaria que presentan una  silla mas o menos vacía. Le llamamos entonces Silla Turca Vacía Primaria . En  realidad no es que esté totalmente vacía, sino que la hipófisis está rechazada  hacia el fondo de la misma, a veces a modo de lámina que almohadilla el suelo  de la silla turca, dando la sensación de que está vacía, de ahí su nombre.

La mayoría de las personas tienen una lámina fibrosa que  tapa la silla turca con la hipófisis dentro (ver capítulo de  «Anatomía») y la separa del resto del interior de la cabeza. Esta  lámina fibrosa se llama Diafragma de la Silla Turca (Fig 4). Este diafragma  solo tiene un pequeño agujero para que pase el Tallo de la Hipófisis,  impidiendo así que el líquido de la cabeza penetre con facilidad hacia la  silla, que por otra parte está ocupada por entero por la glándula.

Fig 4 .- Vista de la Silla Turca desde atrás y arriba. En  amarillo la glándula hipofisaria. En color lila, el Diafragma con su orificio  para que pase el tallo de la hipófisis

Pero existe un pequeño numero de personas que desde el  nacimiento tienen ese agujero más grande de lo normal; Incluso a veces, es tan  grande que apenas existe Diafragma. El resultado es que la hipófisis y la silla  turca quedan sin protección ante los continuos y transitorios aumentos de la  presión que se producen de manera normal dentro de la cabeza cuando tosemos,  nos agachamos, defecamos o hacemos el más mínimo esfuerzo. Desde el nacimiento  y a lo largo de los años, estos aumentos de presión van rechazando a la  hipófisis hacia el suelo de la silla turca, entrando el líquido cefalorraquídeo  dentro de ella. En general, podemos decir que esto es una variante normal. La  encontramos de manera casual al hacer una Resonancia Nuclear Magnética o un TAC  por otros motivos. El paciente tiene un funcionamiento normal de la hipófisis y  no existe ningún síntoma de que algo esté alterado. Lo habitual en estos casos  son sillas solo parcialmente vacías.

Sin embargo cuando en un paciente coincide esta ausencia mas  o menos parcial del Diafragma de la silla turca y una presión dentro de la  cabeza anormalmente aumentada durante mucho tiempo a causa de una enfermedad,  la hipófisis se ve aplastada con más virulencia contra el suelo de la silla  turca, haciéndose muy evidente la presencia en ellos de una silla agrandada,  profunda y prácticamente vacía (Fig 1-4). En estos casos lo importante para el  médico no es la silla turca vacía, sino el motivo por el que el paciente tiene  una presión dentro de la cabeza aumentada por encima de lo normal y todos sus  esfuerzos se encaminan a diagnosticar la causa y tratarla. A veces todo dentro  de la cabeza del paciente es normal excepto una presión intracraneal aumentada  cuyo motivo no podemos averiguar en la mayoría de los casos. Lo llamamos Pseudotumor Cerebral o Hipertensión Intracraneal Benigna , que en ocasiones no  es tan benigna porque puede provocar una disminución grave de la visión debido  a la presión que reciben los nervios de la vista; el paciente puede incluso  quedarse ciego. En estos casos, ya que no podemos tratar la causa,  administramos medicamentos para bajar la presión aumentada en el interior de la  cabeza. Si con medicinas no podemos bajar la presión hasta los  límites de seguridad, realizamos extracciones de líquido cefalorraquídeo a través de una punción lumbar, para bajar la presión. Finalmente y si es necesario, se realiza una operación consistente en drenar de forma permanente el Líquido  cefalorraquídeo desde el interior de la cabeza hasta la cavidad del abdomen del  paciente. Esto se consigue introduciendo un tubo dentro de la parte baja de la  columna vertebral (el líquido de la columna está en comunicación con el de la  cabeza) y llevándolo por debajo de la piel hasta la cavidad del abdomen. Allí  el líquido es reabsorbido hacia la sangre por el propio organismo de manera que  no se acumula. Al sacar líquido de la cabeza, su presión disminuye y el  paciente mejora. Una alternativa es la liberación de la presión que está agobiando a los nervios ópticos, realizando una incisión descompresiva de las vainas durales que los envuelven. En algún paciente hemos observado el desarrollo de una silla turca vacía coincidiendo con un aumento rápido de la presión intracraneal por hidrocefalia. Tras solucionar la hidrocefalia aguda mediante una intervención urgente, la hipófisis ha vuelto a ocupar todo el volumen de la silla turca haciendose, pués, reversible. Este fenómeno de la reversibilidad de la silla vacía no se suele ver en los cuadros de hipertensión intracraneal crónica, por lo que suponemos que en estos últimos la glándula está ya atrofiada y no recupera su volumen pese a solucionarse la hipertensión intracraneal.
A veces nos encontramos con pacientes, con frecuencia  mujeres de edad media y obesas, que nos consultan con molestias diversas en las  que el dolor de cabeza de muchos años de evolución y la hipertensión arterial son  habituales. Suelen referir alguna etapa tiempo atrás en los que el dolor de  cabeza fue especialmente intenso, sugiriendo una evolución fluctuante de su  enfermedad. Otros síntomas que a veces nos refieren son pérdidas fugaces de  visión o cuadros de Hiperprolactinemia no tumoral. En ocasiones son remitidos a  nuestra consulta por salida espontánea del líquido de la cabeza por la nariz  ( Rinorrea ). 

Los estudios endocrinológicos que hemos realizado a nuestros  pacientes, suelen ser normales aunque no es raro alteraciones sutiles como  déficit de respuesta ante el estímulo de la Hormona de crecimiento, de la  Prolactina y de Gonadotropinas. Lo interesante de estas pacientes es que, con  excepción de los que padecen Rinorrea, tienen unas presiones dentro de la cabeza  en el límite alto de lo que consideramos normal o muy ligeramente por encima.  Sin embargo cuando registramos su presión intracraneal durante el sueño  nocturno, nos encontramos con elevaciones francamente anormales (Fig 4 y 5).

Fig. 4 : Registro diurno de la presión intracraneal de una  mujer obesa y con silla turca vacía.

Fig 5 : Registro nocturno de la misma paciente y en el mismo  día.

A estos casos los llamamos Silla Turca Vacía Sintomática . En  ellos solo encontramos una hipertensión intracraneal larvada cuya causa  desconocemos. Suponemos que la cefalea se debe a la presión del líquido  cefalorraquídeo que recibe la silla turca y que la somete a una tensión en su  interior para agrandarla. Pese a esa presión, la glándula rechazada funciona  razonablemente bien, aunque a veces la respuesta de la Prolactina y Hormona de  crecimiento están amortiguadas. Suponemos que el Tallo Hipofisario que está  rechazado y acodado contra el borde superior del hueso duro del dorso de la  Silla Turca (¨Fig 2), es el responsable de que el PIF o Factor Inhibidor de la  Prolactina, no llegue con facilidad a la adenohipófisis, provocando la  elevación de la Prolactina en la sangre de alguna de estas pacientes (ver  Prolactina en el capítulo de «Adenohipófisis»). En los casos de  salida espontánea del líquido de la cabeza por la nariz, suponemos que esta  tensión aumentada de la cabeza ha sido la responsable de romper, finalmente, el  suelo de la silla turca. En los casos de Silla Turca Vacía Sintomática en los  que hemos encontrado estas elevaciones nocturnas anormales de la presión dentro  de la cabeza y que hemos operado con una derivación del líquido cefalorraquídeo  a la cavidad abdominal, los síntomas han desaparecido, incluida la elevación de  la Prolactina en la sangre.

Merece la pena un comentario a los casos de  Rinorrea. Mientras que en estos enfermos esté saliendo líquido por su nariz, la  presión en su cabeza es normal debido a que la propia salida del líquido hace  bajar la presión. Pero si los operamos para sellarle la silla turca e  impermeabilizarla al líquido, entonces la presión dentro de la cabeza sube,  pueden aparecer entonces dolores y, al cabo de un tiempo, volver a salir el  líquido por la nariz. En estos casos hay que vigilar la presión de la cabeza  después de operar al enfermo. Si observamos que esta se eleva, entonces lo  prudente es colocar una derivación de líquido a la cavidad abdominal, como he  dicho antes. También es razonable en este grupo de pacientes, colocar primero  la derivación del líquido y observar la evolución de la rinorrea, ya que a  veces desaparece al disminuir la presión de la cavidad craneal. Si no es así,  se procede a sellar directamente la silla turca con la garantía de que en el  postoperatorio el enfermo no va a tener hipertensión intracraneal.